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Il Drop out e deontologia dei professionisti della psiche

Domenica, 14 Giugno 2020 17:24

Quante volte abbiamo intrapreso un percorso di tipo psicologico da un professionista e dopo qualche tempo ci siamo resi conto che la relazione instauratasi non era più soddisfacente?

 Quante volte magari abbiamo avuto paura di continuare per non dover affrontare noi stessi? Questo fenomeno è conosciuto dai più come “Drop Out”. Quali potrebbero essere le motivazioni? Quali potrebbero essere le responsabilità dei professionisti? Perché viene a mancare la motivazione nel paziente?

Intanto nella puntata di Inside Out abbiamo parlato degli errori più comuni degli psicologi alle prime armi. INSIDE OUT, il format che unisce il cinema e psicologia tutti i martedi su Radio LIBERA TUTTI , ha intervistato Fulvio Frati, Psicologo, Psicoterapeuta e Criminologo clinico. Dal giugno 1999 al gennaio 2006 Presidente dell’Ordine degli Psicologi Emilia Romagna e Consigliere dell’Ordine Nazionale degli Psicologi, presso il quale ha ricoperto nel medesimo periodo gli incarichi di Coordinatore della Commissione Giuridico-istituzionale, di Componente della Commissione Deontologica e di Coordinatore dell’Osservatorio permanente sul Codice Deontologico. Autore di numerose pubblicazioni a carattere scientifico e deontologico, docente in vari Corsi di formazione universitari e privati riconosciuti di specializzazione per Psicologi e Psicoterapeuti, vive e opera a Parma.

“Dottor Frati, per iniziare vorrei sottoporle la seguente domanda. Gli obiettivi del percorso psicologico o della psicoterapia e la via da seguire per realizzarli sono decisi d’accordo con i pazienti?”

“Il lavoro psicologico, per la sua stessa natura, non può essere “imposto” a un altro essere umano. C’è una frase di Chris Argyris, celebre psicologo e psicoterapeuta statunitense del secolo scorso, che ben esprime questo concetto, ed è più o meno la seguente: “Le porte della Personalità sono chiuse dall’interno, e soltanto la persona stessa ne possiede la chiave. Noi, come professionisti che ci occupiamo di esseri umani e del loro assetto di Personalità, dall’esterno non possiamo né “curare” né tantomeno “guarire” nessuno: possiamo soltanto “accompagnare”, chi lo desidera e possiede gli strumenti per farlo, in un percorso, da fare insieme, che li aiuti a star meglio e, qualche volta, anche a guarire”.

Ecco: è quindi chiaro che come professionisti non possiamo imporre ai nostri pazienti né alcun tipo di meta da raggiungere né alcun tipo d’itinerario per arrivarci, e cioè nessun tipo di “obiettivo” né di “percorsi”, ma dobbiamo sempre concordarli con loro. Per questo motivo, alcuni articoli del nostro vigente Codice Deontologico ci indicano in modo anche molto concreto come impostare sin dall’inizio questo “percorso da fare insieme”, e in particolare l’articolo 24 che quindi vorrei ora citare almeno in parte.

Afferma infatti testualmente questo articolo del nostro Codice: “Lo psicologo, nella fase iniziale del rapporto professionale, fornisce all’individuo, al gruppo, all’istituzione o alla comunità, siano essi utenti o committenti, informazioni adeguate e comprensibili circa le sue prestazioni, le finalità e le modalità delle stesse, nonché circa il grado e i limiti giuridici della riservatezza. Pertanto, opera in modo che chi ne ha diritto possa esprimere un consenso informato”.

Ecco: la chiave di questo accordo iniziale per un percorso comune, di questo “patto” clinico innanzitutto “diagnostico” (perché se non si comprende esattamente quali sono i problemi da risolvere poi non li si può ovviamente affrontare in modo sufficientemente efficace) e poi eventualmente anche terapeutico consiste proprio in queste due “paroline magiche”, “consenso informato”: che, in questo caso, va letto nel senso dell’acquisizione, da parte del professionista, di un accordo sostanziale col paziente sulla meta a cui tendere e sulle modalità per perseguirla, almeno nelle loro grandi linee. È questo accordo sostanziale col paziente può essere acquisito solo se lo Psicologo si rapporta con lui in modo onesto, franco, leale, con chiarezza e con sincerità, perché se mancano questi due presupposti sostanziali prima o poi l’intesa reciproca vacilla, o addirittura viene meno, con il rischio di vanificare tutto l’impegno e tutti gli sforzi comuni che sino a quel momento avevano consentito l’inizio e la prosecuzione positiva del rapporto professionale.

“Quanto può interferire la posizione o visione etica di uno psicologo/psicoterapeuta nel suo lavoro clinico? O meglio: come s’intrecciano sul piano clinico le questioni esistenziali che possono essere alla base del disagio psicologico del paziente con le questioni etiche che ne conseguono quasi sistematicamente?”

“Nel suo lavoro clinico, lo Psicologo deve essere sempre il più “neutro” possibile verso il paziente e ne deve rispettare in modo. Anche su questo il nostro Codice Deontologico è molto chiaro, e lo è sin dai suoi primissimi articoli. Afferma infatti, ad esempio, l’Articolo 3: “Lo psicologo è consapevole della responsabilità sociale derivante dal fatto che, nell’esercizio professionale, può intervenire significativamente nella vita degli altri; pertanto deve prestare particolare attenzione ai fattori personali, sociali, organizzativi, finanziari e politici, al fine di evitare l’uso non appropriato della sua influenza, e non utilizza indebitamente la fiducia e le eventuali situazioni di dipendenza dei committenti e degli utenti destinatari della sua prestazione professionale”.

Questa “particolare attenzione” che lo Psicologo deve prestare nei confronti di tutti i destinatari delle sue prestazioni viene poi ulteriormente specificata nel successivo articolo 4 del Codice, laddove essa assume più precisamente la connotazione del “rispetto”, della massima “ACCETTAZIONE” dei propri pazienti, clienti ed utenti in quanto “PERSONE”.

Questa è la REGOLA. Ma ogni regola può avere delle eccezioni, e l’unica eccezione che abbiamo rispetto a questi principi è determinata da una regola ancora superiore, quella che troviamo scritta, proprio per la sua predominante importanza, all’inizio dell’articolo 3, e cioè prima di quelle che ho enunciato sino ad ora proprio perché rispetto ad esse questa indicazione sta “a monte”, le sovrasta, le condiziona.

Questa REGOLA AUREA, che rappresenta la vera e propria “mission” del lavoro dello Psicologo e supera quindi in importanza tutte le altre norme deontologiche di cui sino a questo momento abbiamo parlato, è espressa nel Codice con le seguenti parole: “Lo psicologo considera suo dovere accrescere le conoscenze sul comportamento umano ed utilizzarle per promuovere il benessere psicologico dell’individuo, del gruppo e della comunità”.

Al centro di questa regola vi è quindi il principio di completa “tutela” che lo psicologo deve avere per il benessere psicologico e psicofisico dei propri pazienti, a costo di esprimere eventualmente anche un proprio DISSENSO verso i comportamenti e le azioni del paziente che ne possono mettere invece a rischio il benessere, o addirittura la salute o la vita.

Naturalmente il confine entro il quale lo Psicologo deve mettere in atto un’accettazione incondizionata del paziente ed oltre il quale deve invece assumere un atteggiamento critico non può essere soggettivo, variabile, discrezionale. Esistono infatti le opinioni, le convinzioni, il suo sistema valoriale ed etico.

Alcuni altri Codici, oltre al Codice Deontologico, che ci indicano quei terreni che possono essere pericolosi per la salute ed il benessere dei nostri pazienti, e quindi quei confini che li delimitano e che dobbiamo cercare di far sì che i nostri pazienti non travalichino. Essi sono i confini segnati dai Codici che regolano i comportamenti nocivi e pericolosi per sé e per gli altri, in particolare i confini tracciati in modo generalizzato, per tutti i Cittadini del nostro Paese o che comunque si trovano all’interno di esso, dal nostro Codice Penale.”

“Si può essere “amici” con i propri pazienti?”

“Amici” nel senso di andare insieme al cinema, al bar, allo stadio o comunque di frequentare le medesime compagnie no, su questo il nostro Codice Deontologico è molto chiaro, e infatti l’articolo 28 – ad esempio – stabilisce che: “Lo psicologo evita commistioni tra il ruolo professionale e vita privata che possano interferire con l’attività professionale o comunque arrecare nocumento all’immagine sociale della professione. Costituisce grave violazione deontologica effettuare interventi diagnostici, di sostegno psicologico o di psicoterapia rivolti a persone con le quali ha intrattenuto o intrattiene relazioni significative di natura personale, in particolare di natura affettivo-sentimentale e/o sessuale. Parimenti costituisce grave violazione deontologica instaurare le suddette relazioni nel corso del rapporto professionale”.
Perciò non si può avere, coi nostri pazienti, una relazione di tipo “amicale”, in cui entrambi ci si trova per così dire “allo stesso livello”. Si deve invece avere con i nostri pazienti una relazione di tipo clinico, di tipo “terapeutico” nel senso generale del termine, e quindi una relazione caratterizzata in senso positivo ma in cui i ruoli sono nettamente distinti ed in cui i differenti livelli sono sempre reciprocamente rispettati.

Quali sono le frasi o i comportamenti inappropriati?

Nello svolgere il proprio lavoro clinico con un paziente, ogni professionista Psicologo deve evitare soprattutto tre cose: deve evitare di giudicare. Il paziente che se si sente giudicato farà poi molta fatica ad aprire il proprio “mondo interno” al Professionista impedendo così a quest’ultimo un adeguato accesso ai propri reali problemi personali; deve evitare di perdere il contatto, ad esempio restando emotivamente troppo lontano e distante oppure imboccando, nel percorso che dovrebbe essere comune, delle strade su cui il paziente non è disposto a seguirlo; deve infine, evitare di essere troppo intrusivo con il paziente che in presenza di un atteggiamento del professionista che lo fa sentire “attaccato” o “invaso” tende a chiudersi in se stesso e ad impedire così al percorso terapeutico comune di andare avanti in modo proficuo.
Per evitare tutti questi errori, vorrei quindi citare ora una sorta di “Decalogo dello Psicologo” teso ad indicare al professionista quelle che sono, invece, le dieci principali cose da tener presenti e possibilmente da mettere in pratica, sin dall’inizio e per tutta la durata del trattamento, verso i propri pazienti.

Vediamole quindi insieme, queste dieci regole di comportamento clinico da tenere sempre presenti da parte dei Professionisti Psicologi.

1) Iniziare sempre un rapporto di lavoro clinico con l’analisi della domanda “reale” del paziente, che non sempre (ed anzi direi quasi mai) coincide con la domanda manifesta, quella esplicitamente espressa.

2) Ricordarsi sempre che ciò di cui lo Psicologo deve occuparsi, ciò che il professionista ha davanti a sé, NON E’ un sintomo: non è l’ansia, la rabbia, la tossicodipendenza, il bullismo, il gioco d’azzardo patologico o quant’altro… Ciò di cui il professionista deve occuparsi, ciò che lo Psicologo ha davanti a sé, è UNA PERSONA, un essere umano con tutta la sua complessità, inserito in un ambiente famigliare e sociale ben preciso con cui interagisce reciprocamente: ed è questa “Persona nel suo sistema sociale” ciò di cui lo Psicologo deve sempre occuparsi “a 360 gradi”, per così dire.

3) Tener sempre presente che c’è una “via privilegiata”, forse anzi l’unica via veramente utile allo Psicologo per accedere al sistema complessivo “Paziente-Ambiente” di cui si deve occupare, che è quella dell’ASCOLTO. L’ascolto è lo strumento fondamentale per lo psicologo che deve affrontare e contrastare il disagio di chi si trova davanti, sia esso un bambino, un adolescente o un adulto: e non si può ascoltare il disagio altrui se non si fa silenzio dentro di sé, se non si fa silenzio verso il paziente e se non si cerca di comprendere esattamente ciò che lui cerca di comunicarci, spesso con un linguaggio che non è sempre esattamente coincidente e sovrapponibile con quello che siamo abituati ad usare.

E quindi, come ci insegna José Bleger nel suo celebre saggio sul colloquio presente nel suo testo "Psicoigiene e psicologia istituzionale”, ogni volta che il professionista vorrebbe dire qualcosa, ma non è del tutto certo dell’assoluta correttezza sia tecnica sia deontologica di quello che sta per dire, dovrebbe, semplicemente, tacere ed ascoltare ancora.

4) Il professionista, nel suo lavoro psicologico clinico, deve sempre utilizzare OGNI FORMA POSSIBILE DI ASCOLTO, non soltanto l’ascolto delle parole del paziente. L’ascolto a cui il professionista deve riferirsi durante il proprio lavoro, infatti, non riguarda solo ciò che il paziente esprime con le parole, ma anche tutto ciò che viene comunicato attraverso i gesti, le espressioni del volto, la postura del corpo, i comportamenti e, last but not least, l’espressione a livello anche solo interiore delle proprie emozioni, che uno Psicologo ben formato ed addestrato può cogliere in particolare attraverso lo strumento, importantissimo nella nostra professione, della cosiddetta “empatia” (la quale, se opportunamente utilizzata, può far cogliere al professionista cogliere la natura più profonda dei vissuti e dei sentimenti effettivamente “messi in campo” dal paziente all’interno di quella specifica situazione e di quella specifica relazione d’aiuto).

5) Il professionista, nel suo lavoro psicologico clinico, deve sempre riuscire a fronteggiare e gestire in modo almeno sufficientemente adeguato l'impatto con i propri sentimenti disorientanti di dolore, di impotenza, di rabbia e di altri sentimenti stressanti, con la conseguente eventuale esigenza di ricorrere a forti meccanismi difensivi di fuga, di minimizzazione, di distacco emotivo. Fare i conti con sé stesso, quindi, tenere sempre accuratamente monitorati e quindi “sotto controllo” sia i propri vissuti interiori sia, di conseguenza, i propri comportamenti esteriori.

6) Pertanto lo Psicologo deve costantemente dimostrare a sé stesso e al paziente di mantenere la capacità di gestire con competenza i passaggi comunicativi che intervengono nella relazione d’aiuto, e questo viene non solo attraverso la pratica dell’ascolto attivo e profondo che già abbiamo citato, ma anche una costante tensione a mantenere un adeguato livello di collaborazione reciproca.

 7) Di conseguenza lo Psicologo, nel suo lavoro coi propri pazienti, deve sempre perseguire una PIENA CONSAPEVOLEZZA ED UN SEMPRE ADEGUATO CONTROLLO circa le proprie modalità comunicative e relazionali abitualmente agite non solo in quella relazione clinica specifica ma anche nei più diversi contesti, individuandone i vantaggi e gli svantaggi che esse determinano sulla qualità e l’efficacia delle nostre relazioni e, in particolare, su quali possono essere quelle maggiormente indicate all’interno di quella specifica relazione clinica con quel determinato paziente. Lo Psicologo, in altri termini, deve essere sempre consapevole dei propri vissuti, delle proprie iniziative messe in atto all’interno del suo lavoro clinico.

8) Questo controllo del proprio comportamento deve sempre consentire allo Psicologo, anche quando dissente dal comportamento del paziente perché lo ritiene nocivo o comunque “non tutelante” verso il paziente stesso, di MANTENERE L’ALLEANZA COL PAZIENTE, che può essere “alleanza di lavoro” o vera e propria “alleanza terapeutica” a seconda del tipo di percorso su cui si sta procedendo insieme. Questo può essere attuato soprattutto rispettando un celebre “slogan2 coniato da una studiosa americana degli anni ’90, Maureen Bisognano, che per descrivere “dal punto di vista del paziente” ciò che lo Psicologo deve fare e soprattutto “non fare” per preservare tale alleanza utilizza le seguenti precise parole: “Nulla che mi riguardi senza di me”.

Ogni azione dello Psicologo che riguarda il paziente, in altri termini, di norma non può essere messa in atto “sulla testa del paziente”, indipendentemente o addirittura contro la volontà di quest’ultimo: ma deve essere il più possibile condivisa, concordata, frutto di una visione comune che, anche dove inizialmente non vi sia, lo Psicologo deve comunque cercare sempre di perseguire.

9) Il Professionista, in un’ottica non solo di “tutela” ma anche di “promozione” della salute e del benessere psicologico del proprio assistito, deve costantemente mantenersi nell’ottica di perseguire l’approfondimento, e l’eventuale trasformazione in direzione maggiormente positiva ed accettabile, delle emozioni di ansia e disagio

reciprocamente espresse da Psicologo e paziente all’interno di quella specifica relazione clinica.

10) E poiché, infine, oggi la “mente” e il “corpo” non si considerano più come realtà distinte ma sempre reciprocamente comunicanti e connesse, il Professionista non deve mai perdere in alcun modo di vista quella che è appunto la costante integrazione “corpo-mente” sia nel paziente sia nello Psicologo stesso. In altri termini, quindi, lo Psicologo non deve prestare attenzione solo all’attività mentale del paziente, ma anche a tutti i segnali profondi che a volte si esprimono direttamente nel corpo, anche “dentro” di esso, sotto forma di segnali o “sintomi” somatici che spesso rivestono per il paziente un significato importante, che quindi non va mai trascurato.

“Quali sono i segnali di “allarme” che indicano quando interrompere il percorso di sostegno o la terapia psicologica?”

“Spesso si tratta di segnali che non si esprimono a livello verbale, ma soprattutto a livello comportamentale. Mancati appuntamenti, ritardi, manifestazioni di disinteresse per il lavoro comune, apatia…. Occorre però, da parte del Professionista, saper distinguere sempre tra “mancanza di volontà” del paziente oppure “difficoltà” del paziente, in presenza però ancora di una sua volontà di proseguire il percorso. È questo il discrimine che ci dice se ci sono ancora o se non ci sono più lo spazio e le condizioni per un proseguimento del lavoro clinico insieme: la volontà profonda del paziente di continuarlo o meno, al di là dei suoi momenti di sconforto o comunque di difficoltà.”

“Se lo Psicologo non nota progressi per colpa del paziente, cosa si deve fare?”

“I momenti di difficoltà temporanei, è chiaro, possono capitare a tutti. In tali casi può essere anche utile, a volte, un’interruzione temporanea del rapporto, per consentire al paziente di “riprendere fiato”. Anche il Codice Deontologico, prima di una risoluzione definitiva del rapporto, ci indica di non escludere questa possibilità, questa “carta” che però va giocata solo quando non c’è obiettivamente altra scelta anche perché, all’interno di un percorso comune, può essere utilizzata in genere una volta sola, due al massimo… Ma, anche per quella che è la mia esperienza, una “interruzione momentanea” del rapporto, reciprocamente concordata e condivisa, può a volte fornire la strada migliore per “rimettere le cose a posto” e ripartire pertanto, dopo un periodo di tempo adeguato, con nuovi stimoli interiori, da parte del paziente, che possono dargli una nuova fiducia in se stesso e quindi l’energia anche mentale necessaria per riprendere il cammino insieme allo Psicologo in modo migliore, più produttivo, più efficace.”

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